Evaluación

Cargo

Dias de la semana de circulación

Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo

Hora Entrada

Hora Salida

Medio de transporte

Usted es Caso Positivo Confirmado por prueba de laboratorio para Covid 19 ?

Tiene Prueba Covid 19 de Control Con resultado positivo?

Ha viajado a paises con casos confirmados de infeccion por el nuevo coronavirus Covid 19 en los Ultimos 14 dias anteriores al inicio de los sintomas?

Es trabajador de salud

Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 14 dias con un caso de infeccion respiratoria grave o un probable o confirmado caso de corona virus Covid 19?

Vive en el mismo hogar, es pareja intima, familiar o brinda atención a personas con Coronavirus Covid 19 confirmado por laboratorio, con o sin sintomas

Se identifica Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)
EH = Enfermedad Huérfana
EC = Enfermedad Catastrófica
ONCO = Oncológica
F+ = Fumador activo

Se identifica con Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
EH (Enfermedad Huérfana)
ONCO = (Oncológica)

Se identifica Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)

Si es positiva la anterior: Tiene complicaciones causadas por esta patologia o se encuentra sin control a la misma?

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