Cedula
Régimen
OTRA
Nombres Completos
Sector
Categoria
Fondo de pensión
OTRA
Iglesia/Oratorio al que asiste
ARL
OTRA
Fecha de Nacimiento (AAAA-MM-DD)
Genero
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Hombre
Mujer
Telefono de contacto
Departamento
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Municipio
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Comuna / Corregimiento
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Barrio
Dirección
Con cuantas personas viven
Persona de contacto (cc,nombres, tel)
Evaluación
Cargo
Dias de la semana de circulación
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Hora Entrada
Hora Salida
Medio de transporte
CAMINAR
Usted es Caso Positivo Confirmado por prueba de laboratorio para Covid 19 ?
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Si
No
Tiene Prueba Covid 19 de Control Con resultado positivo?
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Si
No
Ha viajado a paises con casos confirmados de infeccion por el nuevo coronavirus Covid 19 en los Ultimos 14 dias anteriores al inicio de los sintomas?
No
Si
Es trabajador de salud
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Si
No
Ha tenido contacto estrecho en los ultimos 14 dias con un caso de infeccion respiratoria grave o un probable o confirmado caso de corona virus Covid 19?
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Si
No
Vive en el mismo hogar, es pareja intima, familiar o brinda atención a personas con Coronavirus Covid 19 confirmado por laboratorio, con o sin sintomas
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Si
No
Se identifica Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)
EH = Enfermedad Huérfana
EC = Enfermedad Catastrófica
ONCO = Oncológica
F+ = Fumador activo
Se identifica con Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
EH (Enfermedad Huérfana)
ONCO = (Oncológica)
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Si
No
Se identifica Una o mas Condiciones clinicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)
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Si
No
Si es positiva la anterior: Tiene complicaciones causadas por esta patologia o se encuentra sin control a la misma?
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Si
No
Acepto la Políticas de seguridad de la información y protección de datos personales (
Aquí
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Declaro bajo la gravedad de juramento que conozco en su integridad las disposiciones contenidas en la Resolución No. 666 del 24 de abril de 2020, así como de la Circular externa No. 30 del 08 de mayo de 2020, ambas del Ministerio de Salud y Protección Social, y que me hago responsable de la implementación y cumplimiento del protocolo de bioseguridad que ha sido elaborado de conformidad con el marco jurídico vigente; así como también me hago responsable de definir si siendo mayor de 60 años debo realizar las labores de manera presencial o remota, y autorizo la custodia y tratamiento de los datos e información registrada para la vigilancia y control de las autoridades, en virtud de la emergencia sanitaria generada por la pandemia del Coronavirus – COVID 19.
Acepto Términos y condiciones (
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