Registro civil/ tarjeta de identidad/cédula

EPS

ARL

Fecha de Nacimiento

Genero

Télefono de Contacto

Departamento

Municipio

Comuna / Corregimiento

Barrio

Dirección

Con cuantas personas viven

Padres de Familia o representante del estudiante: Nombre y apellidos (cc,nombres, tel)

Evaluación

Cargo

Dias de la semana de circulación

Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo

Hora Entrada

Hora Salida

Medio de transporte

El o la estudiante es caso positivo confirmado por prueba de laboratorio para Covid 19?

El o la estudiante tiene prueba Covid 19 de control con resultado positivo?

Ha viajado a paises con casos confirmados de infeccion por el nuevo coronavirus Covid 19 en los Ultimos 14 dias anteriores al inicio de los sintomas?

Es trabajador de salud

El o la estudiante ha tenido contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso de infección respiratoria o un probable caso de coronavirus Covid 19?

Vive el o la estudiante en el mismo hogar con personas diagnosticadas con Coronavirus Covid 19 confirmado por laboratorio, con o sin síntomas

Se identifica el o la estudiante con una o más condiciones clínicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)
EH = Enfermedad Huérfana
EC = Enfermedad Catastrófica
ONCO = Oncológica
F+ = Fumador activo

Se identifica el o la estudiante con una o más condiciones clínicas de mayor riesgo para Covid 19?
EH (Enfermedad Huérfana)
ONCO = (Oncológica)

Se identifica el o la estudiante con una o más condiciones clínicas de mayor riesgo para Covid 19?
HTA (Hipertensión arterial)
DM (Diabetes Mellitus)
OB (Obesidad)

Si es positiva la anterior: Tiene complicaciones causadas por esta patologia o se encuentra sin control a la misma?

Guardar